応募申込書 函館市廃棄物減量等推進審議会委員の公募について | 函館市

（別記様式）

函館市廃棄物減量等推進審議会委員応募申込書

ふ り が な _{性 別 生　年　月　日}

氏名

男

女

年　　月　　日

（満　　　歳）

住所 （〒　　　－　　　　）

　函館市　　　　町　　　丁目　　　番　　　号

（℡　　－　　　　） 職業

勤 　 務 　 先

名　称

（役職名　　　　　　　　） 所在地 （〒　　　－　　　　）

　函館市　　　　町　　　丁目　　　番　　　号

（℡　　－　　　　） 連

絡 先

※ 　連絡が可能な方にチェック願います。

　　　・平日の日中　　　□　自　宅　　　□　勤務先 　　　・夜間・祝祭日　　□　自　宅　　　□　勤務先

各種の団体やサークルに所属されている方は，次の欄に記入願います。

団 　 体 　 等

名 　 　 称

代 表 者 名 所 在 地

電 話 番 号 主 な 活 動 内 容

申 込

団 体 等 で の 役 職 活 動 期 間

（２－１）

※ 　審議会の委員に応募する動機や抱負などを記載願います。

（２－２）